Abortus Inkomplit

February 10, 2019 | Author: yoko_pinq | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

Download Abortus Inkomplit...

Description

BAB I PENDAHULUAN Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil yang dilaporkan dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik1 Berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu abortus imminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan abortus habitualis (recurrent abortion), abortus servikalis, abortus infeksiosus, dan abortus septik.1,2 Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Reproduksi manusia relatif tidak efisien, dan abortus adalah komplikasi tersering pada kehamilan, dengan kejadian keseluruhan sekitar 15% dari kehamilan yang ditemukan.2,4 Namun angka kejadian abortus sangat tergantung kepada riwayat obstetri terdahulu, dimana kejadiannya lebih tinggi pada wanita yang sebelumnya mengalami keguguran daripada pada wanita yang hamil dan berakhir dengan kelahiran hidup.4 Prevalensi abortus juga meningkat dengan bertambahnya usia, dimana pada wanita berusia 20 tahun adalah 12%, dan pada wanita diatas 45 tahun adalah 50%.4 Delapan puluh persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan.2 Penelitian-penelitian terdahulu menyebutkan bahwa angka kejadian abortus sangat tinggi. Sebuah penelitian pada tahun 1993 memperkirakan total kejadian abortus di Indonesia berkisar antara 750.000. dan dapat mencapai 1 juta

1

per tahun dengan rasio 18 abortus per 100 konsepsi. Angka tersebut mencakup abortus spontan maupun buatan. Abortus inkomplit sendiri merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Insiden abortus inkompit sendiri belum diketahui secara pasti namun yang penting diketahui adalah sekitar 60 % dari wanita hamil yang mengalami abortus inkomplit memerlukan perawatan rumah sakit akibat perdarahan yang terjadi2,3,4. Abortus inkomplit memiliki komplikasi yang dapat mengancam keselamatan ibu karena adanya perdarahan masif yang bisa menimbulkan kematian akibat adanya syok hipovolemik apabila keadaan ini tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Seorang ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dapat mengalami guncangan psikis. tidak hanya pada ibu namun juga pada keluarganya, terutama pada keluarga yang sangat menginginkan anak. Mengenal lebih dekat tentang abortus inkomplit menjadi penting bagi para pelayan kesehatan agar mampu menegakkan diagnosis kemudian memberikan penatalaksanaan yang sesuai dan akurat, serta mencegah komplikasi.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum viabel, disertai atau tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Menurut WHO, abortus didefinisikan sebagai penghentian kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan atau berat janin kurang dari 500 gram. Sedangkan, abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi

pada kehamilan sebelum 20 minggu dan masih ada sisa yang tertinggal di dalam uterus1. 2.2 Epidemiologi Insiden abortus inkomplit belum diketahui secara pasti, namun demikian disebutkan sekitar 60 persen dari wanita hamil dirawat dirumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus inkomplit. Inisiden abortus spontan secara umum disebutkan sebesar 10% dari seluruh kehamilan. Angka-angka tersebut berasal dari data-data dengan sekurang-kurangnya ada dua hal yang selalu berubah, kegagalan untuk menyertakan abortus dini yang tidak diketahui, dan pengikutsertaan abortus yang ditimbulkan secara ilegal serta dinyatakan sebagai abortus spontan5. Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat pada umur kehamilan selanjutnya. Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya separuh dari abortus pada trimester pertama, kemudian menurun menjadi 20-30% pada trimester kedua dan 5-10 % pada trimester ketiga5. Resiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas di samping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah. Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun, menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun. Untuk usia paternal yang sama, kenaikannya adalah dari 12% menjadi 20%. Insiden abortus bertambah pada kehamilan yang belum melebihi umur 3 bulan5,6.

3

2.3 Etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Pada beberapa bulan pertama kehamilan, ekspulsi hasil konsepsi yang terjadi secara spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin, namun pada kehamilan beberapa bulan berikutnya, sering janin sebelum ekspulsi masih hidup dalam uterus. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu, dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh penyakit dari ayahnya5. 2.3.1 Perkembangan Zigot yang Abnormal Abnormalitas kromosom merupakan penyebab dari abortus spontan. Sebuah penelitian meta-analisis menemukan kasus abnormalitas kromosom sekitar 49% dari abortus spontan. Trisomi autosomal merupakan anomali yang paling sering ditemukan (52%), kemudian diikuti oleh poliploidi (21 %) dan monosomi X (13%)7'8 . 2.3.2 Faktor Maternal Biasanya penyakit maternal berkaitan dengan abortus euploidi. Peristiwa abortus tersebut mencapai puncaknya pada kehamilan 13 minggu, dan karena saat terjadinya abortus lebih belakangan, pada sebagian kasus dapat ditentukan etiologi abortus yang dapat dikoreksi. Sejumlah penyakit, kondisi kejiwaan dan kelainan perkembangan pernah terlibat dalam peristiwa abortus euploidi5. a. Infeksi Organisme seperti Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae, Streptococcus agalactina, virus herpes simplek, cytomegalovirus Listeria monocytogenes dicurigai berperan sebagai penyebab abortus. Toxoplasma juga disebutkan dapat menyebabkan

4

abortus. Isolasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum dari traktus genetalia sebagaian wanita yang mengalami abortus telah menghasilkan hipotesis yang menyatakan bahwa infeksi mikoplasma yang menyangkut traktus genetalia dapat menyebabkan abortus. Dari kedua organisme tersebut, Ureaplasma Urealyticum merupakan penyebab utama5. b. Penyakit-Penyakit Kronis yang Melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus5'9. Hipertensi jarang disertai dengan abortus pada kehamilan sebelum 20 minggu, tetapi keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin dan persalinan prematur5'9. Diabetes maternal pernah ditemukan oleh sebagian peneliti sebagai faktor predisposisi abortus spontan, tetapi kejadian ini tidak ditemukan oleh peneliti lainnya5. c. Pengaruh Endokrin Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidisme, diabetes mellitus, dan defisiensi progesteron5'9. Diabetes tidak menyebabkan abortus jika kadar gula dapat dikendalikan dengan baik. Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta mempunyai hubungan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya5. d. Nutrisi Pada saat ini, hanya malnutrisi umum sangat berat yang paling besar kemungkinanya menjadi predisposisi meningkatnya kemungkinan abortus. Nausea serta vomitus yang lebih sering ditemukan selama awal kehamilan dan setiap deplesi nutrient yang ditimbulkan, jarang diikuti dengan abortus spontan. Sebagaian besar mikronutrien pernah dilaporkan sebagai unsur yang penting untuk mengurangi abortus

5

spontan. e. Obat-Obatan dan Toksin Lingkungan Berbagai macam zat dilaporkan berhubungan dengan kenaikan insiden abortus.

Namun

ternyata

tidak

semua

laporan

ini

mudah

dikonfirmasikan. f. Faktor-faktor Imunologis Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain : antikoagulan lupus (LAC) dan antibodi anti cardiolipin (ACA) yang mengakibatkan destruksi vaskuler, trombosis, abortus serta destruksi plasenta. g. Gamet yang Menua Baik umur sperma maupun ovum dapat mempengaruhi angka insiden abortus spontan. Insiden abortus meningkat terhadap kehamilan yang berhasil bila inseminasi terjadi empat hari sebelum atau tiga hari sesudah peralihan temperatur basal tubuh, karena itu disimpulkan bahwa gamet yang bertambah tua di dalam traktus genitalis wanita sebelum fertilisasi dapat menaikkan kemungkinan terjadinya abortus. Beberapa percobaan binatang juga selaras dengan hasil observasi tersebut5,7. h. Laparotomi Trauma akibat laparotomi kadang-kadang dapat mencetuskan terjadinya abortus. Pada umumnya, semakin dekat tempat pembedahan tersebut dengan organ panggul, semakin besar kemungkinan terjadinya abortus. Meskipun demikian, sering kali kista ovarii dan mioma bertangkai dapat diangkat pada waktu kehamilan apabila mengganggu gestasi. Peritonitis dapat menambah besar kemungkinan abortus. i. Trauma Fisik dan Trauma Emosional Kebanyakan abortus spontan terjadi beberapa saat setelah kematian embrio atau kematian janin. Jika abortus disebabkan khususnya oleh

6

trauma, kemungkinan kecelakaan tersebut bukan peristiwa yang baru terjadi tetapi lebih merupakan kejadian yang terjadi beberapa minggu sebelum abortus. Abortus yang disebabkan oleh trauma emosional bersifat spekulatif, tidak ada dasar yang mendukung konsep abortus dipengaruhi oleh rasa ketakutan marah ataupun cemas5,7,9. j. Kelainan Uterus Kelainan uterus dapat dibagi menjadi kelainan akuisita dan kelainan yang timbul dalam proses perkembangan janin,defek duktus mulleri yang dapat terjadi secara spontan atau yang ditimbulkan oleh pemberian dietilstilbestrol (DES)5,7. Cacat uterus akuisita yang berkaitan dengan abortus adalah leiomioma dan perlekatan intrauteri. Leiomioma uterus yang besar dan majemuk sekalipun tidak selalu disertai dengan abortus, bahkan lokasi leiomioma tampaknya lebih penting daripada ukurannya. Mioma submokosa, tapi bukan mioma intramural atau subserosa, lebih besar kemungkinannya untuk menyebabkan abortus. Namun demikian, leiomioma dapat dianggap sebagai faktor kausatif hanya bila hasil pemeriksaan klinis lainnya ternyata negatif dan histerogram menunjukkan adanya defek pengisian dalam kavum endometrium. Miomektomi sering mengakibatkan jaringan parut uterus yang dapat mengalami ruptur pada kehamilan berikutnya, sebelum atau selama persalinan. Perlekatan intrauteri (sinekia atau sindrom Ashennan) paling sering terjadi akibat tindakan kuretase pada abortus yang terinfeksi atau pada missed abortus atau mungkin pula akibat komplikasi postpartum. Keadaan tersebut disebabkan oleh destruksi endometrium yang sangat luas. Selanjutnya keadaan ini mengakibatkan amenore dan abortus habitualis yang diyakini terjadi akibat endometrium yang kurang memadai untuk mendukung implatansi hasil pembuahan. k. Inkompetensi serviks Kejadian abortus pada uterus dengan serviks yang inkompeten biasanya terjadi pada trimester kedua. Ekspulsi jaringan konsepsi terjadi setelah

7

membran plasenta mengalami ruptur pada prolaps yang disertai dengan balloning membran plasenta ke dalam vagina. 2.3.3 Faktor Paternal

Hanya sedikit yang diketahui tentang peranan faktor paternal dalam proses timbulnya abortus spontan. Yang pasti, translokasi kromosom sperma dapat menimbulkan zigot yang mengandungt bahan kromosom terlalu sedikit atau terlalu banyak, sehingga terjadi abortus5,7. 2.4. Patogenesis Proses abortus inkomplit dapat berlangsung secara spontan maupun sebagai komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Proses terjadinya berawal dari pendarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan diatasnya. Selanjutnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas dari dinding uterus. Hasil konsepsi yang terlepas menjadi benda asing terhadap uterus sehingga akan dikeluarkan langsung atau bertahan beberapa waktu. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialies belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8 minggu sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul kemudian oleh plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap1,5,9. 2.5. Gambaran Klinis Gejala umum yang merupakan keluhan utama berupa perdarahan pervaginam derajat sedang sampai berat disertai dengan kram pada perut bagian bawah, bahkan sampai ke punggung. Janin kemungkinan sudah keluar bersamasama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10, tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. Bila plasenta, seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus, maka pendarahan

8

cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkompletus. Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut, sering pendarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masif sehingga terjadi hipovolemik berat5'7. 2.6. Diagnosis Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik, setelah menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lain, serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik mengenai status ginekologis meliputi pemeriksaan abdomen, inspikulo dan vaginal toucher. Palpasi tinggi fundus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah. Pemeriksaan penunjang berupa USG akan menunjukkan adanya sisa jaringan. Tidak ada nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas seperti yang terlihat pada kehamilan ektopik yang terganggu. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum akan memperlihatkan adanya dilatasi serviks, mungkin disertai dengan keluarnya jaringan konsepsi atau gumpalan-gumpalan darah. Bimanual palpasi untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu dilakukan sebelum memulai tindakan evakuasi sisa hasil konsepsi yang masih tertinggal. Menentukan ukuran sondase uterus juga penting dilakukan untuk menentukan jenis tindakan yang sesuai4. 2.7. Diagnosis Banding Abortus inkomplit dapat di diagnosis banding: •

Abortus iminens – Keguguran membakat dan akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dipertahankan dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodik serta istirahat. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 berturutturut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret).



Kehamilan ektopik tuba – Kehamilan ektopik adalah kehamilan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal, termasuk kehamilan servikal dan kehamilan kornual.

9



Abortus mola.- Adalah perdarahan pervaginam, yang muncul pada 20 minggu kehamilan biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan banyak. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dan jaringan mola.14 Dan pada pemeriksaan fisik dan USG tidak ditemukan ballotement dan detak jantung janin.

2.8. Penatalaksanaan Terlebih dahulu dilakukan penilaian mengenai keadaan pasien dan diperiksa apakah ada tanda-tanda syok. Penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan maupun medis. Teknik pembedahan dapat dilakukan dengan pengosongan isi uterus baik dengan cara kuretase maupun aspirasi vakum. Induksi abortus dengan tindakan medis menggunakan preparat antara lain : oksitosin intravenus, larutan hiperosmotik intraamnion seperti larutan salin 20% atau urea 30%, prostaglandin E2, F2a dan analog prostaglandin yang dapat berupa injeksi intraamnion, injeksi ekstraokuler, insersi vagina, injeksi parenteral maupun per oral, antiprogesteron - RU 486 (mefepriston), atau berbagai kombinasi tindakan tersebut diatas. Pada kasus-kasus abortus inkomplit, dilatasi serviks sebelum tindakan kuretase sering tidak diperlukan. Pada banyak kasus, jaringan plasenta yang tertinggal terletak secara longgar dalam kanalis servikalis dan dapat diangkat dari ostium eksterna yang sudah terbuka dengan memakai forsep ovum atau forsep cincin. Bila plasenta seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal di dalam uterus, induksi medis ataupun tindakan kuretase untuk mengevakuasi jaringan tersebut diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan lanjut. Perdarahan pada abortus inkomplit kadang-kadang cukup berat, tetapi jarang berakibat fatal5. Evakuasi jaringan sisa di dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dilakukan dengan cara13: 1. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi dapat dilakukan secara digital atau cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika pendarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskular atau misoprostol 400 mcg per oral.

10

2. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi hasil konsepsi dengan: • Aspirasi Vakum merupakan metode evakuasi yang terpilih. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. • Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2 mg intramuskular (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu). 3. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu: • Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologis atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. • Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg). • Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus. Teknik kuretase dengan penyedotan (aspirasi vakum) sangat bermanfaat untuk mengosongkan uterus, dilakukan dengan menyedot isi uterus menggunakan kanula yang terbuat dari bahan plastik atau metal dengan tekanan negatif. Tekanan negatif dapat menggunakan pompa vakum listrik atau dengan syringe pump 60 ml. Aspirasi vakum merupakan prosedur pilihan yang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik kuretase tajam, digunakan pada kehamilan kurang dari 12 minggu, dapat dilakukan hanya dengan atau tanpa analgesia lokal pada serviks maupun analgesia sistemik sedang. Aplikasi aspirasi vakum bahkan dapat dilakukan sampai pada umur kehamilan 15 minggu, tergantung pada ketrampilan dan pengalaman operator. Complete abortion rate aspirasi vakum berkisar antara 95 - 100%. Metode ini merupakan metode pilihan untuk mengatasi abortus inkomplit. Evakuasi jaringan sisa dapat dilakukan secara lengkap dalam waktu 3-10 menit5'3. Sebelum melakukan tindakan kuretase, pasien, tempat dan alat kuretase disiapkan terlebih dahulu. Pada pasien yang mengalami syok, atasi syok terlebih dahulu. Kosongkan kandung kencing, selanjutnya dapat diberikan anestesi (jika

11

diperlukan). Lakukan pemeriksaan ginekologik ulang untuk menentukan besar dan bentuk uterus, kemudian lakukan tindakan antisepsis pada ginitalia eksterna, vagina dan serviks. Spekulum vagina dipasang dan selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum. Uterus disondase dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus. Masukkan kanula yang sesuai dengan dalam kavum uteri melalui serviks yang telah berdilatasi (tersedia ukuran kanula dari 4 mm sampai 12 mm). Selanjutnya kanula dihubungkan dengan aspirator (60 Hg pada aspirator listrik atau 0,6 atm pada syringe). Kanula digerakkan perlahanlahan dari atas kebawah dan sebaliknya, sambil diputar 360°. Bila kavum uteri sudah bersih dari jaringan konsepsi, akan terasa dan terdengar gesekan kanula dengan miometrium yang kasar, sedangkan dalam botol penampung jaringan akan timbul gelembung udara. Pasca tindakan tanda-tanda vital diawasi selama 15-30 menit tanpa anestesi dan selama 1 - 2 jam bila dengan anestesi umum. Pemeriksaan lanjut dapat dilakukan 1 - 2 minggu kemudian13. Penatalaksanaaan abortus dengan teknik medis dibuktikan aman dan efektif. Efikasi terapi mifepriston dengan misoprostol dilaporkan sebesar 98% pada kehamilan trimester pertama awal. Namun demikian, pada abortus inkomplit, metode ini tidak memberikan keuntungan yang signifikan. Untuk mencapai

ekspulsi

spontan

yang

lengkap

dengan

terapi

prostaglandin

(misoprostol) diperlukan waktu rata-rata selama 9 hari. Regimen mefepriston, antiprogesteron digunakan secara luas, bekerja dengan cara mengikat reseptor progesteron, sehingga terjadi inhibisi efek progesteron untuk menjaga kehamilan. Dosis yang digunakan 200 mg. Kombinasi selanjutnya (36 - 48 jam) dengan pemberian prostaglandin 800 μg insersi vagina mengakibatkan kontraksi uterus lebih lanjut yang kemudian diikuti dengan ekspulsi jaringan konsepsi. Efek yang terjadi pada terapi dengan obat-obatan ini berupa kram pada perut yang disertai dengan perdarahan yang menyerupai menstruasi namun dengan fase yang memanjang, selama 9 hari bahkan dapat terjadi selama 45 hari. Kontraindikasi penggunaan obat-obat tersebut adalah pada keadaan dengan gagal ginjal akut, kelainan fungsi hati, perdarahan abnormal, perokok berat dan alergi3. 2.9. Prognosis

12

Kecuali adanya inkompetensi serviks, angka kesembuhan yang terlihat sesudah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85% tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik terhadap ibu5,9. 2.10. Komplikasi Abortus inkomplit yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan syok akibat perdarahan hebat dan terjadinya infeksi akibat retensi sisa hasil konsepsi yang lama didalam uterus5. Sinekia intrauterin dan infertilitas juga merupakan komplikasi dari abortus. Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi, seperti perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, evakuasi jaringan sisa yang tidak lengkap dan infeksi. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama. Panas bukan merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiolik yang memadai segera dimulai5. Komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan kuretase antara lain' : 1. Komplikasi Jangka pendek a. Dapat terjadi refleks vagal yang menimbulkan muntah-muntah,

bradikardi dan cardiac arrest. b. Perforasi uterus yang dapat disebabkan oleh sonde atau dilatator. Bila perforasi oleh kanula, segera diputuskan hubungan kanula dengan aspirator. Selanjutnya kavum uteri dibersihkan sedapatnya. Pasien diberikan antibiotika dosis tinggi. Biasanya pendarahan akan berhenti segera. Bila ada keraguan, pasien dirawat. c. Serviks robek yang biasanya disebabkan oleh tenakulum. Bila pendarahan sedikit dan berhenti, tidak perlu dijahit. d. Perdarahan yang biasanya disebabkan sisa jaringan konsepsi. Pengobatannya adalah pembersihan sisa jaringan konsepsi. e. Infeksi akut dapat terjadi sebagai salah satu komplikasi. Pengobatannya berupa pemberian antibiotika yang sensitif terhadap kuman aerobik maupun anaerobik. Bila ditemukan sisa jaringan

13

konsepsi, dilakukan pembersihan kavum uteri setelah pemberian antibiotika profilaksis minimal satu hari. 2. Komplikasi jangka panjang Infeksi yang kronis atau asimtomatik pada awalnya ataupun karena infeksi yang pengobatannya tidak tuntas dapat menyebabkan: a. Infertilitas baik karena infeksi atau tehnik kuretase yang salah

sehingga terjadi perlengketan mukosa (sindrom Ashennan) b. Nyeri pelvis yang kronis.

14

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama

: ART

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Rendang, Karangasem

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

MRS

: 28 April 2011 (pukul 10.00 WITA)

3.2 Anamnesis Keluhan Utama: Perdarahan dari vagina sejak tadi malam, pukul 23.00 WITA (27/04/11) Perjalanan Penyakit: Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak pukul 23.00 WITA. Perdarahan dikatakan berupa darah dengan warna merah kecoklatan dengan gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman, disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah. Riwayat trauma, pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya. Riwayat telat haid selama 3 bulan. Riwayat PP test + pada bulan Februari 2011. Riwayat menstruasi • Menarche umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 3-5 hari tiap kali menstruasi. • Hari pertama haid terakhir ?-01-2011

15

Riwayat perkawinan Pasien belum menikah. Riwayat persalinan 1. INI Riwayat Ante Natal Care (-) Riwayat KB (-) Riwayat penyakit dahulu Diabetes militus, asma, hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Riwayat pengobatan Penderita tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan riwayat minum obat sebelum ke rumah sakit disangkal pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik Status present: T: 120/80 mmHg N: 88 x/menit tax: 36,7°C R: 20x/menit Status General Mata: An -/-, ikt -/Thoraks:

Cor : S1S2 tgl reg m(-) Po

: Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

Abd: ~ status ginekologi Ext: Hangat +/+ Status ginekologi: Abdomen:

distensi (-), nyeri supra pubik (-), tanda cairan bebas (-) TFU: tak teraba

16

Vagina :

flx (+) P∅ (+), livide (+)

VT (10.00 WITA) : flx (+) P∅ (+) 1 jari longgar, fetus di mulut portio ~ UK 16 minggu Perdarahan aktif (-) APCD : dbn 3.4 Diagnosis Kerja Abortus Inkomplit 3.5. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap, BT/CT Hasil Darah Lengkap (28-04-11) WBC: 32,2 10-3µL RBC: 3,81 10-6 µL HGB: 11,3 g/dl HCT: 33,0 L% PLT: 242 10-3 µL

3.6. Penatalaksanaan Tx : IVFD RL 20 tts/mnt Cefotaxim 3 x 1 gr Puasa Kuretase dg GA (pk 12.15) Ciprofloxacin 3 x 500 Methylergometrin 3 x 0,125 Asam Mefenamat 3 x 500 SF 2 x 1

17

Mx : observasi 2 jam post kuretase Pukul

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

(WITA) 12.15 12.30 13.00 13.15 13.30 14.00 14.15

(MmHg) 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70

(kali/menit) 86 86 86 84 84 82 82

(kali/menit) 20 20 20 20 20 20 20

KIE: pasien dan keluarga Tindak lanjut: Penderita dipulangkan 24 jam post kuret Kontrol ke poliklinik kandungan dan kebidanan 1 minggu kemudian

3.7. Prognosis Dubius ad bonam

18

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis Seorang pasien 22 tahun, Hindu, Bali, datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak malam hari jam 23.00 WITA (28/04/2011), perdarahan dikatakan berwarna merah kecoklatan dan disertai gumpalan-gumpalan darah berwarna kehitaman, disertai nyeri ringan pada perut bagian bawah, namun saat ini keluhan nyeri perut sudah berkurang. Riwayat trauma, pasien jatuh di kamar mandi sehari sebelum datang ke rumah sakit. Terakhir kali pasien melakukan hubungan seksual dua hari sebelum mengalami perdarahan. Pasien mengatakan tidak pernah berusaha untuk menggugurkan kandungannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present dan general normal, pemeriksaan abdomen fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, tanda cairan bebas tidak ada, massa tidak ada. Pada inspikulo didapatkan pembukaan OUE dan tampak fetus di mulut portio. Dari pemeriksaan dalam didapatkan, terdapat fluksus, pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan terdapat fetus di mulut portio. Pada pasien tersebut, pada anamnesis jelas didapatkan adanya keluhan telat haid yang mendukung bahwa pasien sedang hamil. Disamping itu telah dilakukan tes kencing dengan hasil positif hamil. Selain adanya keluhan perdarahan pervaginam yang banyak didapatkan juga keluhan nyeri perut bagian bawah dan ada riwayat trauma fisik. Berdasarkan data anamnesis tersebut, maka dapat dipikirkan adanya kecurigaan terhadap gejala abortus, terlebih lagi pasien sedang dalam masa reproduksi. Pada kasus ini, setelah dilakukan pemeriksaan dalam ternyata didapatkan adanya pembukaan ostium uteri eksternum (OUE) dan teraba fetus di mulut portio, dimana besarnya fetus sesuai dengan umur kehamilan 16 minggu. Berdasarkan gambaran klinis yang jelas inilah kemudian dapat ditegakkan diagnosanya menjadi abortus inkomplit. Walaupun demikian jika hanya dari anamnesa saja mungkin cukup sulit untuk dapat yakin bahwa itu merupakan suatu abortus inkomplit oleh karena adanya keluhan perdarahan pervaginam pada kehamilan muda, selain abortus

19

inkomplit perlu juga dipikirkan kemungkinan lain seperti: kehamilan ektopik, mola hidatidosa, dan kehamilan dengan kelainan pada pelvis. Untuk abortus itu sendiri, masih harus dipikirkan berdasarkan mekanismenya apakah abortus spontan atau abortus provokatus oleh karena penatalaksanaannya yang berbeda. Kemungkinan lainnya yang harus disingkirkan adalah kehamilan ektopik, namun pada kehamilan ektopik, nyeri merupakan keluhan utamanya. Apalagi jika sudah terjadi kehamilan ektopik terganggu. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua yang dapat menandakan kematian janin, dimana perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Meskipun gejala klinisnya dapat bervariasi dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut sampai gejala yang tidak jelas, ada trias klasik yang sering didapatkan yaitu, amenore, perdarahan dan nyeri abdomen. Sedangkan kemungkinan yang paling jauh yang dapat dipikirkan adalah adanya suatu mola hidatidosa. Yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar, dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korealis mengalami perubahan hidrotik. Pada mola perdarahan merupakan gejala utama, dimana sifat perdarahannya bisa intermitten, sedikitsedikit atau sekaligus banyak yang dapat menyebabkan syok. Pada kasus dengan perdarahan yang banyak sering disertai dengan pengeluaran gelembung dari jaringan mola. Pada pemeriksaan fisik, besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan (50% kasus menunjukkan besar uterus lebih dari usia kehamilan sesungguhnya), tidak ditemukan balotement dan denyut jantung janin. Selain itu pada permulaan kehamilan biasanya pasien mengalami hiperemesis gravidarum, mual, muntah pusing dengan derajat keluhan yang lebih berat. Perkembangan kehamilan adalah lebih pesat sehingga pada umumnya didapatkan uterus lebih besar dari umur kehamilan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan tes kehamilan, dan ultrasonografi (USG). Pada pemeriksaan darah lengkap, dapat ditemukan Hb yang rendah akibat dari perdarahan yang bermakna. Hitung sel darah putih dan laju endap darah meningkat bahkan tanpa adanya infeksi. Menurunnya atau kadar plasma yang rendah dari β-hCG adalah penanda kehamilan abnormal, baik

20

blighted ovum, abotus spontan, ataupun kehamilan ektopik.2 Pemeriksaan USG transvaginal berguna untuk mendokumentasikan kehamilan intrauterin. Pada abortus inkomplit, sakus gestasional biasanya terlihat gepeng dan ireguler, material ekogenik yang mewakili jaringan plasenta terlihat dalam kavum uteri.2 Berdasarkan uraian diatas maka diagnosenya cenderung mengarah ke abortus inkomplit, karena dari anamnese dan pemeriksaan fisik ginekologi jelas didapatkan gejala klinis yang sesuai dengan abortus inkomplit. Adanya diagnose banding yaitu abortus iminens, kehamilan ektopik dan mola dapat disingkirkan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin yaitu untuk mencari terutama kadar hemoglobin yang bertujuan dengan mengetahui adanya kadar hemoglobin dibawah normal berarti pasien dalam keadaan anemi yang salah satunya dapat disebabkan oleh adanya perdarahan banyak. Pada kasus ini hasil dari laboratorium darah rutin didapatkan dalam batas normal, sehingga tidak perlu ditakutkan adanya keadaan anemi. Pemeriksaan penunjang lainnya, USG dapat pula menyingkirkan adanya kehamilan ektopik atau suatu mola hidatidosa. Dengan pemeriksaan USG pada trimester awal kehamilan, dapat diketahui kehamilan tersebut intra atau ekstra uteri. Sedangkan pada kasus mola, dengan pemeriksaan USG, menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju (snow flake pattern). Pada kasus ini pemeriksaan USG tidak dikerjakan, karena secara klinis diagnosa abortus inkomplit dapat ditegakkan dan USG sudah dilakukan sebelumnya di poli klinik. 4.2 Faktor predisposisi atau etiologi Mekanisme pasti yang bertanggungjawab atas peristiwa abortus tidak selalu tampak jelas. Kematian janin sering disebabkan oleh abnormalitas pada ovum atau zigot atau oleh penyakit sistemik pada ibu, dan kadang-kadang mungkin juga disebabkan oleh faktor paternal seperti translokasi kromosom. Berdasarkan anamnesis kejadian abortus ini adalah kejadian yang pertama kalinya. Penyebab terjadinya abortus inkomplit pada pasien ini belum dapat dipastikan. Penyebab lain yang dapat dipertimbangkan adalah faktor nutrisi, faktor paternal, riwayat trauma, riwayat koitus, serta paparan obat-obatan dan

21

toksin lingkungan. Pada kasus abortus inkomplit ini mungkin dapat lebih diperdalam lagi sehingga dapat diketahui etiologinya (eksplorasi kausa). Disamping itu, faktorfaktor lainnya juga harus ditelusuri seperti ada tidaknya kelainan pada plasenta (end arteritis vili korealis yang dapat dipicu oleh karena hipertensi menahun) serta adanya penyakit pada ibu antara lain pneumoni, tifus abdominalis, malaria dan anemia berat, yang juga dapat menyebabkan abortus. Ini sangatlah perlu untuk memahami faktor-faktor resiko tersebut sehingga dapat membantu memberikan konseling kepada pasien. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) kepada pasien merupakan komponen penting untuk memberikan penjelasan yang benar dan dapat dipahami oleh pasien tentang apa yang ia alami. Oleh karena itu dapat dianjurkan kepada pasien untuk dilakukannya eksplorasi kausa. Secara garis besar, terjadinya suatu abortus dapat disebabkan oleh keadaan dari hasil konsepsi itu sendiri (zygote), adanya penyakit kronis dan infeksi yang diderita oleh ibu, pengaruh lingkungan misalnya lingkungan fisik (paparan radiasi tertentu, infeksi oleh TORCH) atau adanya riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang bersifat teratogenik

dan

adanya

trauma

fisik.

Selain

itu

adanya

gangguan

hormonal/endokrin juga dikatakan sebagai salah satu faktor yang berpengaruh. Disamping itu juga perlu dipikirkan kemungkinan adanya gangguan pada uterus berupa kelainan hormonal yang mempengaruhi endometrium, kelainan oleh karena faktor mekanik (adanya mioma submukus) serta kelainan anatomis (serviks inkompeten, uterus bikornu, uterus arkuatus, dan lain-lain). Jika ada kecurigaan bahwa kausanya adalah kelainan pada zigot dimana defeknya bersifat genetikal maka usaha eksplorasinya bisa berupa pemeriksaan kromosom (kariotype) karena mungkin saja kelainan genetik pada zigot ternyata berasal dari gen-gen mutasi baik dari ibu ataupun ayah. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi. Selain itu pemeriksaan patologi anatomi jaringan yang diklaim akan mengetahui apakah ada tidaknya suatu keganasan. Namun pada kasus abortus inkomplit ini tidak dilakukan pemeriksaan PA. Adanya penyakit infeksi akut (pneumonia, malaria) atau penyakit kronis (diabetes mellitus, Hipertensi kronis, penyakit liver/ginjal kronis) dapat diketahui

22

lebih mendalam melalui anamnesa yang baik dan terperinci. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Hal ini penting

sebagai

data

dasar

untuk

nantinya

dapat

membantu

dalam

menghubungkan dengan kejadian ROB. Ketidakjelasan secara klinis adanya diabetes melitus atau gangguan kronis pada hepar atau ginjal dapat dibantu dengan pemeriksaan gula darah acak/ 2 jam pp, tes fungsi hati/ LFT (AST/ALT) maupun tes fungsi ginjal/ RFT (BUN/SC). Untuk eksplorasi kausa, pemeriksaanpemeriksaan diatas dapat dikerjakan. Jika ingin mengetahui pengaruh faktor lingkungan, maka perlu ditanyakan tentang lingkungan tempat tinggal ibu, mungkin ada tidaknya riwayat menjalankan radioterapi, maupun lingkungan kerjanya. Ada tidaknya binatang seperti kucing yang dianggap sebagai vektor penularan TORCH, penting juga diketahui. Oleh karena itu boleh disarankan pemeriksaan serologis TORCH untuk mengetahui titer antibodi terhadap virus ini. Demikian

juga

penggunaan

obat–obatan

tertentu

yang

dianggap

teratogenik harus dicari dari anamnesa karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu faktor yang berperan. Adanya kelainan anatomis pada uterus misalnya serviks inkompeten (mudah berdilatasi) atau kelainan bentuk uterus (bikornus) dapat diketahui dari pemeriksaan USG, HSG (histerosalfingografi), histeroskopi, dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan TORCH, laboratorium terhadap penyakit kelamin, USG. Pemeriksaan TORCH dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi dari virus-virus tersebut karena dapat menyebabkan terjadinya abortus maka diperlukan pengobatan terlebih dahulu. Infeksi dari kelamin juga dapat menyebabkan abortus karena kebanyakan infeksi kelamin pada wanita bersifat asimtomatik sehingga memerlukan eksplorasi yang lebih lanjut. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai

23

keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya Riwayat Obstetri Buruk pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. Uraian diatas penting disampaikan kepada pasien agar ia dapat memahami apa kira-kira yang melatarbelakangi penyakitnya. Pilihan lain yang dapat disarankan adalah mengenai adopsi anak. Maka dari itu, konseling pada pasien ini perlu melibatkan pihak lain, khususnya suaminya untuk ikut memberi dukungan kepada pasien. 4.3 Penatalaksanaan Pada kasus ini pada saat pasien MRS keadaan umumnya stabil, dan tidak didapatkan tanda-tanda syok. Oleh karena pada pemeriksaan fisik teraba massa jaringan maka harus dilakukan evakuasi isi uterus dengan kuretase dan selanjutnya diberikan medikamentosa berupa antibiotika, analgetika dan uterotonika. Yang penting setelah tindakan adalah observasi dua jam setelah kuretase untuk monitoring vital sign dan adanya keluhan. Maka dari itu adanya komplikasi seperti perdarahan ringan sampai berat, infeksi, dan kelainan fungsi pembekuan darah dapat dihindari. Mengingat komplikasi tindakan ini cukup banyak, maka perlu dilakukan dengan prosedur yang benar dan hati-hati untuk mengurangi resiko tersebut seminimal mungkin. Adapun penanganan kasus ini adalah dengan: •

Kuretase



Medikamentosa





Cefotaxim 3 x 1 gr



Ciprofloxacin 3 x 500



Methylergometrin 3 x 0,125



Asam Mefenamat 3 x 500



SF 2 x 1

KIE

Keadaan pasien stabil dan diberikan pengobatan Ciprofloxacin untuk terapi

24

karena tindakan yang invasif pada kuretase dapat menyebabkan infeksi, Asam Mefenamat untuk mengurangi nyeri dan Metil Ergometrin untuk mempertahankan kontraksi uterus yang mana berperan dalam mengurangi perdarahan. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase. Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita. KIE merupakan hal yang sangat penting didalam kasus ini dimana yang harus dititik beratkan adalah tentang diagnosis penyakitnya, tindakan apa yang dilakukan terhadap penyakitnya tersebut, komplikasi apa yang terjadi bila dilakukan kuretase atau tidak (komplikasi jangka pendek atau panjang), rencana tentang kehamilan yang berikutnya (3 sampai dengan 6 bulan  KB, persiapan untuk faktor anatomi dan psikologis ibu), kontol atau evaluasi terhadap tindakan (febris, nyeri) dan yang tidak kalah pentingnya adalah mencari penyebab abortus (untuk persiapan kehamilan beikutnya), disamping itu juga terhadap faktor sosial dimana harapan masih bisa hamil lagi, prognosis abortus yang berulang atau tidak. 4.4 Prognosis Prognosis pada kasus ini adalah mengarah ke baik, dubius ad bonam karena dengan kuretase berhasil mengeluarkan semua sisa jaringan sehingga resiko perdarahan menjadi sangat minimal, setelah observasi dua jam pasca kuretase tidak didapatkan keluhan dan keadaan umum pasien stabil. Selain itu pada pasien ini tidak didapatkan adanya penyulit atau komplikasi yang berbahaya misalnya perdarahan, perforasi, infeksi dan syok.

25

BAB V KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus wanita 22 tahun, hamil muda 15-16 minggu yang mengalami perdarahan pervaginam. Penatalaksanaan awal pada kasus abortus adalah melakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien dan selanjutnya diperiksa apakah ada tanda-tanda syok. Untuk mengurangi resiko perdarahan dan komplikasi lain yang mungkin timbul, maka pada kasus abortus inkomplit ini dilakukan pengeluaran sisa jaringan dengan kuretase, kemudian diberikan medikamentosa seperti golongan uterotonika, antibiotika dan analgetik. Dari hasil pemeriksaan klinis didiagnosa dengan abortus inkomplit. Setelah dilakukan kuretase dan post kuretase keadaan penderita baik dan dipulangkan 24 jam setelah kuretase. Penderita diberikan obat per oral yaitu Ciprofloxacin 3x500, Asam Mefenamat 3x500 mg, Metil Ergometrin 3x0,125 dan SF 2x1 tablet. Penderita disarankan untuk kontrol ke poliklinik satu minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penderita. Abortus inkomplit yang di evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi memberikan prognosis yang baik.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Wibowo B. Wiknjosastro GH. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Hmu Kebidanan. Edisi 5. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2002 : hal. 302 - 312. 2. Pedoman Diagnosis – Terapi Dan Bagian Alir Pelayanan Pasien, Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah Denpasar. 2003 3. Ministry of Health Republic of Indonesia. Indonesia Reproductive Health Profile 2003. 2003.Available at: http:/w3.whosea.org/LinkFiles/Reproductive_Health__Profile_RHP-Indonesia.pdf. Accessed January 08,2006. 4. Abortion. In : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Bilstrap LC, Wenstrom KD, editors. William Obsetrics. 22nd ed. USA : The McGraw-Hills Companies, Inc ; 2005 : p. 231-247. 5. Abortion. In: Leveno KJ, et all. Williams Manual of Obstetrics. USA: McGraw-Hill Companies, 2003 : p. 45 – 55 6. Stovall TG. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In : Berek JS, et all. Novak's Gynaecology. 13th ed. Philadelphia; 2002 : p. 507 - 9. 7. Griebel CP, Vorsen JH, Golemon TB, Day AA. Management of Spontaneus Abortion. AAFP Home Page>New & Publications>Joumals>American Family Physician. October 012005;72;1. 8. Rand SE. Recurrent spontaneous abortion: evaluation and management. In: American FamilyPhysician.December1993.http://www/findarticles.com/p/articles/mi_m3255/is _n8_v48/ai_14674724/pg_1

9. Disorder of Early Pregnancy (ectopic, miscarriage, GTI) In : Campbell S, Monga A, editors. Gynaecology. London : Arnold, 2000 ; p. 102-6. 10. Lindsey.J.L.Missed Abortion. Available from htpp :// www.emedicine.com/med/topic last update : agust, 2007

11. Saifudin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002. 12. Wiknjosastro GH, Saifflidin AB, Rachimadhi T. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo, 2000. 13.Valley.V.T.Abortion,Incomplete.In:Emedicine.http://www.emedicine.com/emerg/obstetrics_and_gynecology.htm : last updated: agustus 2007

27

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF